MAKALAH IUGR

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latarbelakang.

Kehidupan manusia dimulai sejak masa janin dalam rahim ibu. Sejak itu, manusia kecil telah memasuki masa perjuangan hidup yang salah satunya menghadapi kemungkinan kurangnya zat gizi yang diterima dari ibu yang mengandungnya. Jika zat gizi yang diterima dari ibunya tidak mencukupi maka janin tersebut akan mempunyai konsekuensi kurang menguntungkan dalam kehidupan berikutnya. Sejarah klasik tentang dampak kurang gizi selama kehamilan terhadap outcome kehamilan telah banyak didokumentasikan.

Fenomena the Dutch Famine menunjukkan bahwa bayi-bayi yang masa kandungannya (terutama trimester 2 dan 3) jatuh pada saat-saat paceklik mempunyai rata-rata berat badan, panjang badan, lingkar kepala, dan berat placenta yang lebih rendah dibandingkan bayi-bayi yang masa kandungannya tidak terpapar masa paceklik dan hal ini terjadi karena adanya penurunan asupan kalori, protein dan zat gizi essential lainnya.Gangguan  pertumbuhan janin ada 2 yaitu makrosmia dan IUGR  (PJT).

Kejadian PJT bervariasi, berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang. Hal ini perlu menjadi perhatian karena besarnya kecacatan dan kematian yang terjadi akibat PJT. Pada kasus-kasus PJT yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya. Kasus-kasus PJT dapat muncul, sekalipun sang ibu dalam kondisi sehat, meskipun, faktor-faktor kekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering.

 Menghindari cara hidup berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya PJT Gangguan pertumbuhan janin yang lain adalah makrosomia, yaitu Berat Badan lahir Lebih dari 4 kg. Bayi makrosomia bisa disebabkan empat faktor: 1) Faktor kondisional, yaitu yang tak diketahui penyebabnya. Misalnya, orangtuanya memang besar atau karena memang lingkungannya (faktor gizi) yang memungkinkan bayi mempunyai BBL besar; 2) Ibu hamil menderita diabetes mellitus; 3) Ibu yang mengalami kelebihan berat badan (obesitas); dan 4) Ibu yang mengalami kehamilan lebih bulan.

Bayi makrosomia disebabkan karena faktor genetik, yaitu karena orangtuanya besar, mungkin tak banyak mengalami masalah. Yang bermasalah adalah bayi BBL besar akibat ibu mengalami diabetes, yaitu akan mengalami banyak komplikasi serius. Di samping itu, bayi makrosomia juga kerap meningkatkan angka kelahiran dengan bantuan operasi Cesar. Dan operasi Cesar akan menambah komplikasi pada bayi

BAB 11

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian IUGR

Definisi menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.

Menurut Gordon, JO (2005) pertumbuhan janin terhambat-PJT (Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (<37 minggu) atau dapat pula lahir cukup bulan (aterm, >37minggu).

IUGR adalah ketidaknormalan pertumbuhan dan perkembangan dari fetus, yang mana terjadi 3-7% dari persalinan, tergantung pada criteria diagnose yang dipergunakan. Pertumbuhan fetus yang terhambat beresiko tinggi untuk terjadinya kesakitan dan kematian. Diperkirakan kematian perinatal 5-10 lebih tinggi pada neonatus yang mengalami pertumbuhan terhambat dibandingkan dengan yang memiliki ukuran atau berat badan yang sesuai dengan usia kehamilan.

B. Klasifikasi

Secara Klinis IUGR dibagi 3, berdasarkan waktu kapan mulai dan berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung.

1. Type 1. Simetrik IUGR

Type 1 IUGR menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan pertumbuhan. Type IUGR ini dimulai pada gestasi yang lebih awal, dan semua fetus ini menurut perbandingan SGA. IUGR ini memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin yang tidak simetris yang terjadi ketika fetus mengalami perpanjangan kekurangan yang lebih awal akibat dari malnutrisi chorionic maternal, penyalahgunaan zat-zat kimia, insufisiensi plasenta, atau gemeli.

Faktor yang berkaitan dengan hal ini adalah kelainan kromosom, kelainan organ (terutama jantung), infeksi TORCH (Toxoplasmosis, Other Agents <Coxsackie virus, Listeria), Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex/Hepatitis B/HIV, Syphilis), kekurangan nutrisi berat pada ibu hamil, dan wanita hamil yang merokok. Gangguan terjadi pada fase Hiperplasia, di mana total jumlah sel kurang. Ukuran sel fetus normal tetapi secara umum terjadi kekurangan yang menyeluruh pada badan. badan dan kepala neonatus proporsional tetapi kecil (gangguan pertumbuhan yang proporsional).

Lingkar kepala turun dibawah persentil 10, ukuran otak kurang, dan berakibat buruk yang permanen termasuk adanya kekurangperhatian pada masa kanak-kanaknya, gelisah, dan perilaku bermasalah yang  dihubungkan dengan jeleknya hasil akademik yang ditunjukan. Secara umum, IUGR Type 1 berhubungan dengan prognosisi yang tidak baik ; ini berhubungan dengan kondisi phatologis yang menyebabkannya.

Weiner dan Wiliamson menunjukkan,ada tidak adanya factor resiko yang diidentifikasi dari ibu, diperkirakan 25% beberapa fetus yang dinilai, hambatan pertumbuhan yang dimulai lebih awal terjadi pada aneuploidy. Oleh karena itu, penilaian sample darah pada umbilical (Percutaneus Umbillical Blood Sampling), betul betul direkomendasikan untuk mengetahui Karyotype abnormal.

2. Type 2. Asimetrik IUGR 

IUGR ini jumlahnya kira-kira 70 % dari semua kasus IUGR. Gangguan pertumbuhan janin asimetris memiliki waktu kejadian lebih lama dibandingkan gangguan pertumbuhan janin simetris.  Akibat dari kekurangan nutrisi dan defisiensi plasenta pada trimester kedua dan  ketiga kehamilan menyebabkan berbagai macam gangguan maternal yang meliputi hypoxic, vascular, renal hematologic, dan gangguan kesehatan lingkungannya.

Gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di mana jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Beberapa organ lebih terpengaruh dibandingkan yang lain, lingkar perut adalah bagian tubuh yang terganggu untuk pertama kali, kelainan panjang tulang paha umumnya terpengaruhi belakangan, lingkar kepala dan diameter biparietal juga berkurang.

Faktor yang mempengaruhi adalah insufisiensi (tidak efisiennya) plasenta yang terjadi karena gangguan kondisi ibu termasuk diantaranya tekanan darah tinggi dan diabetes dalam kehamilan dalam kehamilan. Ukuran sel yang kurang mengakibatkan atropi pada sel yang ada sebelumnya tanpa mengurangi jumlah sel tersebut. Ukuran kepala pada masa neonatus tampak besarnya tidak proporsional dengan badan karena pertumbuhan kepala tidak terhambat (gangguan pertumbuhan yang tidak proporsional). Badan mengandung sedikit lemak subkutan dan tampak panjang kurus.

Secara umum cadangan otot kurang, turgor kulit yang jelek, rambut yang tipis, perut yang keriput,  dan sutura terpisah dengan lebar, menunjukan asymmetrical IUGR. Pada postnatal, terjadi kematangan Pertumbuhan dan perkembangan pada bayi, dan berpotensi  untuk perkembangan intelektual yang sangat baik.

Diperkirakan, 70% – 80% hambatan pada pertumbuhan fetus adalah type 2. IUGR ini seringkali berhubungan dengan penyakit ibu seperti Hipertensi kronis, gangguan ginjal, Diabetus Mellitus dengan vaskulopaty, dan yang lainnya.

3. Intermediate IUGR 

IUGR Intermediate menunjuk pada hambatan pertumbuhan yang merupakan kombinasi Type 1 dan Type 2. Gangguan pertumbuhan pada type ini diperkirakan terjadi selama fase pertengahan pertumbuhan- pada fase hyperplasia dan hipertropi- yang mana terjadi pada usia kehamilan 20-28 minggu. Pada fase ini, terjadi penurunan kecepatan mitosis dan peningkatan yang progesif secara menyeluruh pada ukuran sel.

Bentuk IUGR ini keadannya tidak sebanyak jika dibandingkan dengan type1 dan 2, diperkirakan sekitar 5- 10%, dari semua hambatan pertumbuhan fetus. Hipertensi kronis, Lupus Nepritis, atau penyakit vascular ibu yang lainnya, menjadi berat dan jika terjadi lebih awal pada timeser II akan mengakibatkan Intermediate IUGR dengan pertumbuhan simetrik dan tidak memberikan efek Brain Sparring.

SIMETRIS	ASIMETRIS
Semua bagian tubuh kecil	Kepala lebih besar dari perut
Ponderal index normal	Meningkat
Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan normal	Meningkat
Etiologi: faktor genetik dan infeksi	Insufisiensi plasenta kronik
Jumlah sel-lebih kecil Ukuran sel normal	Normal Kecil
Bayi dengan komplikasi prognosisnya buruk	Biasanya tanpa komplikasi baik prognosisnya

C. Etiologi

Penyebab ibu Penyebab dari PJT dapat dibedakan menjadi tiga faktor, yaitu:

1. Maternal

a. Tekanan darah tinggi

b. Penyakit ginjal kronik

c.  Diabetes Melitus

d. Penyakit jantung dan pernapasan

e. Malnutrisi dan anemia

f..Infeksi

g.Penyalahgunaan zat (alkohol dan obat-obatan)

h.Merokok

2. Uterus dan Plasenta

a. Penurunan aliran darah di uterus dan plasenta

b. Kelainan plasenta, sehingga menyebabkan plasenta tidak dapat menyediakan nutrisi yang baik bagi janin seperti, abruptio plasenta, infark plasenta (kematian sel pada plasenta), korioangioma, dan plasenta previa.

c. Infeksi di jaringan ikat sekitar uterus

d.Twin-to-twin transfusion syndrome

3. Janin

a. Janin kembar

b. Penyakit infeksi (Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat menyebabkan PJT. Rubela dan cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi yang sering menyebabkan PJT).

c. Kelainan congenital

d. Kelainan kromosom (Kelainan kromosom seperti trisomi atau triploidi dankelainan jantung bawaan yang berat sering berkaitan dengan PJT. Trisomi 18 berkaitan dengan PJT simetris serta polihidramnion (cairan ketuban berlebih). Trisomi 13 dan sindroma Turner juga berkaitan dengan PJT) .

e. Pajanan teratogen (zat yang berbahaya bagi pertumbuhan janin). Berbagai macam zat yang bersifat teratogen seperti obat anti kejang, rokok, narkotik, dan alkohol dapat menyebabkan PJT.

f. Haemolysis; kelainan sel darah merah

D. Tanda dan Gejala

1.      Gangguan pada uterus dan janin untuk tumbuh normal diatas periode 4 minggu.

2.      TFU paling sedikit kurang 2 cm dari harapan untuk jumlah terhadap usia kehamilan dari pengukuran TFU sebelumnya.

3.      Kekurangan penambahan berat badan ibu.

4.      Gerakan janin yang kurang.

5.      Kekurangan volume cairan amnion.

6.      Lingkaran abdomen kecil (ukuran hepar yang kecil)

7.      Tungkai yang kurus (masa otot ↓)

8.      Kulit keriput ( lemak subkutis ↓)

E. PROGNOSIS

Tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, misalnya masa gestasi, asfiksia/iskemia otak, sindroma gangguan pencernaan dll. Juga tergantung pada sosial ekonomi, pendidikan orang tua dan perawatan pada saat hamil, persalinan dan postnatal. Pada kasus-kasus PJT yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya.

Kasus-kasus PJT dapat muncul, sekalipun Sang ibu dalam kondisi sehat, meskipun, faktor-faktor kekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering. Menghindari cara hidup berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya PJT. Perkiraan saat ini mengindikasikan bahwa sekitar 65% wanita pada negara sedang berkembang paling sedikit memiliki kontrol 1 kali selama kehamilan pada dokter, bidan, atau perawat.

G. KOMPLIKASI PJT

PJT yang tidak segera diberi tindakan penanganan dokter dapat menyebabkan bahaya bagi janin hingga menyebabkan kematian. Kondisi ini disebabkan karena terjadinya kondisi asupan nutrisi dan oksigenasi yang tidak lancar pada janin. Jika ternyata hambatan tersebut masih bisa di tangani kehamilan bisa dilanjutkan dengan pantauan dokter, sebaliknya jika sudah tidak bisa ditangani maka dokter akan mengambil tindakan dengan memaksa bayi untuk dilahirkan melalui operasi meski belum pada waktunya.

Komplikasi pada PJT dapat terjadi pada janin dan ibu :

1. Janin

Antenatal : gagal nafas dan kematian janin

Intranatal : hipoksia dan asidosis

Setelah lahir :

a. Langsung:

1. Asfiksia

2. Hipoglikemi

3. Aspirasi mekonium

4. DIC

5. Hipotermi

6. Perdarahan pada paru

7. Polisitemia

8. Hiperviskositas sindrom

9. Infeksi intrauterine dan cacat bawaan akibat kelainan kromosom.

b. Tidak langsung

Pada simetris PJT keterlambatan perkembangan dimulai dari lambat dari sejak kelahiran, sedangkan asimetris PJT dimulai sejak bayi lahir di mana terdapat kegagalan neurologi dan intelektualitas. Tapi prognosis terburuk ialah PJT yang disebabkan oleh infeksi kongenital dan kelainan kromosom.

2. Ibu

a. Preeklampsi

b.Penyakit jantung

c. Malnutrisi       

H. PENATALAKSANAAN

Langkah pertama dalam menangani PJT adalah mengenali pasien-pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk mengandung janin kecil. Langkah kedua adalah membedakan janin PJT atau malnutrisi dengan janin yang kecil tetapi sehat. Langkah ketiga adalah menciptakan metode adekuat untuk pengawasan janin pada pasien-pasien PJT dan melakukan persalinan di bawah kondisi optimal.

Untuk mengenali pasien-pasien dengan resiko tinggi untuk mengandung janin kecil, diperlukan riwayat obstetrik yang terinci seperti hipertensi kronik, penyakit ginjal ibu dan riwayat mengandung bayi kecil pada kehamilan sebelumnya. Selain itu diperlukan pemeriksaan USG. Pada USG harus dilakukan taksiran usia gestasi untuk menegakkan taksiran usia gestasi secara klinis. Kemudian ukuran-ukuran yang didapatkan pada pemeriksaan tersebut disesuaikan dengan usia gestasinya. Pertumbuhan janin yang suboptimal menunjukkan bahwa pasien tersebut mengandung janin PJT.

Tatalaksana kehamilan dengan PJT bertujuan, karena tidak ada terapi yang paling efektif sejauh ini, adalah untuk melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kondisi terbaiknya dan meminimalisasi risiko pada ibu. Tatalaksana yang harus dilakukan adalah :

1.Selama kehamilan

a.. Pemeriksaan pada setiap kunjungan ANC dengan teliti.

b. Dicurigai adanya suatu kelainan maka segera rujuk ke rumah sakit.

c. Melaksanakan instruksi dokter dengan teliti

d. PJT pada saat dekat waktu melahirkan. Yang harus dilakukan adalah segera dilahirkan

e. PJT jauh sebelum waktu melahirkan. Kelainan organ harus dicari pada janin ini, dan bila kelainan kromosom dicurigai maka amniosintesis (pemeriksaan cairan ketuban) atau pengambilan sampel plasenta, dan pemeriksaan darah janin dianjurkan

1). Tatalaksana umum : setelah mencari adanya cacat bawaan dan kelainan kromosom serta infeksi dalam kehamilan maka aktivitas fisik harus dibatasi disertai dengan nutrisi yang baik. Tirah baring dengan posisi miring ke kiri, Perbaiki nutrisi dengan menambah 300 kal perhari, Ibu dianjurkan untuk berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol, Menggunakan aspirin dalam jumlah kecil dapat membantu dalam beberapa kasus IUGR Apabila istirahat di rumah tidak dapat dilakukan maka harus segera dirawat di rumah sakit. Pengawasan pada janin termasuk diantaranya adalah melihat pergerakan janin serta pertumbuhan janin menggunakan USG setiap 3-4minggu

2). Tatalaksana khusus : pada PJT yang terjadi jauh sebelum waktunya dilahirkan, hanya terapi suportif yang dapat dilakukan. Apabila penyebabnya adalah nutrisi ibu hamil tidak adekuat  maka nutrisi harus diperbaiki. Pada wanita hamil perokok berat, penggunaan narkotik dan alkohol, maka semuanya harus dihentikan.

2. Saat Melahirkan

a.       pematangan paru harus dilakukan pada janin prematur.

b.      Pengawasan ketat selama melahirkan harus dilakukan untuk mencegah komplikasi setelah melahirkan.

c.       Operasi caesar dilakukan apabila terjadi distress janin serta perawatan intensif neonatal care segera setelah dilahirkan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan kejadian distress janin selama melahirkan meningkat pada PJT karena umumnya PJT banyak disebabkan oleh insufisiensi plasenta yang diperparah dengan proses melahirkan

I. PENCEGAHAN

Beberapa penyebab dari PJT tidak dapat dicegah. Bagaimanapun juga, faktor seperti diet, istirahat, dan olahraga rutin dapat dikontrol. Untuk mencegah komplikasi yang serius selama kehamilan, sebaiknya seorang ibu hamil mengikuti nasihat dari dokternya; makan makanan yang bergizi tinggi; tidak merokok, minum alkohol dan menggunakan narkotik; mengurangi stress; berolahraga teratur; serta istirahat dan tidur yang cukup. Suplementasi dari protein, vitamin, mineral, serta minyak ikan juga baik dikonsumsi. Selain itu pencegahan dari anemia serta pencegahan dan tatalaksana dari penyakit kronik pada ibu maupun infeksi yang terjadi harus baik.

Hal-hal yang harus diperhatikan untuk mencegah PJT pada janin untuk setiap ibu hamil sebagai berikut :

1. Usahakan hidup sehat.

Konsumsilah makanan bergizi seimbang. Untuk kuantitas, makanlah seperti biasa ditambah ekstra 300 kalori/hari.

2. Hindari stress selama kehamilan.

Stress merupakan salah satu faktor pencetus hipertensi.

3. Hindari makanan obat-obatan yang tidak dianjurkan selama kehamilan.

Setiap akan mengkonsumsi obat, pastikan sepengetahuan/resep dokter kandungan.

4. Olah raga teratur.

Olah raga (senam hamil) dapat membuat tubuh bugar, dan mampu memberi keseimbangan oksigenasi, maupun berat badan.

5. Hindari alkohol, rokok, dan narkoba.

6. Periksakan kehamilan secara rutin.

Pada saat kehamilan, pemeriksaan rutin sangat penting dilakukan agar kondisi ibu dan janin dapat selalu terpantau. Termasuk, jika ada kondisi PJT, dapat diketahui sedini mungkin. Setiap ibu hamil dianjurkan melakukan pemeriksaan setiap 4 minggu sampai dengan usia kehamilan 28 minggu. Kemudian, dari minggu ke 28-36, pemeriksaan dilakukan setidaknya setiap 2 minggu sekali. Selanjutnya, lakukan pemeriksaan setiap 1 minggu sampai dengan usia kelahiran atau 40 minggu. Semakin besar usia kehamilan, semakin mungkin pula terjadi hambatan atau gangguan. Jadi, pemeriksaan harus dilakukan lebih sering seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

Patologi. Bandung FKUI. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

FKUP. 1984. Obstetri: Elstar Offset

Konar Resnik R. High Risk Pregnancy. In: Emedicine journal obstetrics and gynekology. Volume 99. No: 3. Maret 2003.

Prawihardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka.

Wikojosastro H, Abdul Bari Saifuddin, Triatmojo Rachimhadhi. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kebidanan, edisi ke 5. Jakarta; Balai Penerbit FKUI. 1999: 781-83.